«Там все рушится»: как оптимизируют медицину в российской провинции

В первых числах октября 2019 года в Кремле обсуждали "первичное звено медицины" – меры по его модернизации Владимир Путин поручил разработать на предыдущем совещании 20 августа, назвав тогда ситуацию в этой сфере здравоохранения "провалом". Вдохновленный президентом фельдшер из Свердловской области, где "оптимизация" здравоохранения непрерывно идет с 2014 года, объехал сельские больницы и фельдшерские пункты своего региона и убедился в правоте слов российского президента.

В августе в Свердловской области шли довыборы в Госдуму по Серовскому избирательному округу (мандат освободился, когда местный депутат перешел работать в аппарат губернатора), и фельдшер из города Новая Ляля Алексей Коровкин решил в них участвовать. Он записал видеообращение к Владимиру Путину, взял отпуск за свой счет и отправился в автопробег по городам и весям севера области. Кандидат Коровкин (в итоге он занял второе место по округу) посетил более 30 населенных пунктов и в каждом обязательно заезжал в местные медучреждения.

Алексей Коровкин в поселке Азанка

"Там все рушится"

Территория Серовского избирательного округа, по которому проехал кандидат в депутаты, составляет половину Свердловской области, а по занимаемой площади округ вполне сравним с небольшим европейским государством. При этом надлежащие условия оказания медпомощи, по наблюдениям Алексея Коровкина, есть только в Серове и Краснотурьинске.

Общая больная тема для медицины северного Урала – острая нехватка кадров, разваливающиеся здания больниц, проблемы с записью к врачам, нехватка бригад и автомобилей скорой помощи и хроническое бездорожье.

– Все посещенные медучреждения очень сильно недотягивают до нормы. Больше половины зданий просто разваливаются, там не то что лечить нельзя – там опасно даже находиться. Больницы укомплектованы кадрами на 50–60%. В некоторых населенных пунктах на месте врача-хирурга, например, в поликлинике сидит фельдшер, который делает перевязки и всякие малоинвазивные вмешательства, – сообщает Коровкин.

Закрытая больница в селе Крутое

Между поселками Сосьва и Гари – 50 километров щебенки. Жители Сосьвы пожаловались Коровкину, что время прибытия скорой может доходить до трех часов, а если бригада повезла срочного пациента в Серовскую больницу, то другие вызовы уже обслуживать некому. Для людей с инсультами и инфарктами несколько часов в машине скорой помощи по плохой дороге могут означать смертный приговор.

– Есть такое понятие в медицине – "золотой час", – говорит Коровкин. – При остром коронарном синдроме пациента надо обязательно привезти в стационар в течение двух часов.

По опыту фельдшера, первые полчаса теряются, когда, почувствовав боль в груди, люди пытаются справиться своими силами, выпить лекарство. Потом уже вызывают скорую. Пока она приедет, окажет первую помощь, обезболит, снимет кардиограмму, поставит предварительный диагноз – пройдет еще время. А затем медику и пациенту предстоит долгая и непредсказуемая дорога.

– С таким заболеванием человек может умереть в любую минуту, мы не успеем! Вся технология помощи нарушается, – переживает фельдшер.

На самом севере области в поселке Атымья, в 20 километрах от Пелыма, живут примерно 500 человек. Алексея Коровкина шокировал вид заброшенного здания, где некогда, судя по вывеске, располагалась врачебная амбулатория Пелымской городской больницы. Помещение, по словам местных жителей, сперва отремонтировали за 9 миллионов рублей, закупили дорогостоящее оборудование, а через полгода его просто бросили. Оборудование было вывезено в неизвестном направлении.

– Вполне неплохое двухэтажное здание, – говорит Коровкин. – Меня поразило: вот я иду по этому зданию и понимаю – здесь была регистратура, дальше однозначно процедурная, где инъекции ставят, потому что там белая плиточка везде. Поставлены пластиковые окна. Внизу бойлерная, стоят еще остатки насосов, современный пульт управления, пробковый навесной потолок, и под ним даже блок вентиляционный, и тоже пульт управления кнопочный висит! Вполне все современно делали. Почему они это забросили все? – недоумевает фельдшер.

Закрытая врачебная амбулатория в Атымье

Теперь в Атымье в другом помещении вместо врачебной амбулатории работает фельдшерско-акушерский пункт. ФАП, в отличие от врачебной амбулатории, может оказывать лишь доврачебную и паллиативную помощь. Амбулаторией, по стандартам Минздрава, руководит врач, в штате, кроме фельдшеров, медсестер и санитарок, предусмотрены также врачи-специалисты – терапевты, хирург, врач-акушер-гинеколог. ФАПом, в свою очередь, руководит фельдшер, и штат состоит исключительно из фельдшеров, акушера, медсестры и санитара.

Как рассказали Алексею Коровкину местные жители, отремонтированное здание использовалось в качестве врачебной амбулатории не больше полугода. По данным доклада администрации Северного управленческого округа Свердловской области, из-за нехватки персонала амбулатория в Атымье уже в тот период функционировала фактически в качестве ФАПа. Местный житель Яков Кузнецов сообщил Радио Свобода, что под поликлинику использовалась только треть отремонтированного здания, а отапливать его приходилось целиком. Может быть, предполагает Кузнецов, поэтому здание и перестали эксплуатировать, построив взамен компактный модульный ФАП.

В администрации города Пелым сообщили, что закрытие врачебной амбулатории было связано с укрупнением городских больниц: Пелымскую присоединили к Краснотурьинской. Судьбу вывезенного оборудования проследить не удалось. Алена Пелевина, представитель администрации Пелыма, высказала мнение, что "информация, опубликованная Коровкиным, сейчас не актуальна", потому что дело было несколько лет назад.

Атымья: ремонт не пригодился

Но как и несколько лет назад, люди в Атымье продолжают нуждаться в медпомощи. На сайте Краснотурьинской городской больницы сообщается, что время доезда скорой на вызов из Пелыма в поселок Атымья составляет 35 минут. Но если срочного пациента вдруг потребуется везти в Краснотурьинск, скорой предстоит преодолеть расстояние 270 километров. Время в пути – примерно 3 часа 25 минут. Четыре километра из них придется проехать по пыльной и тряской грунтовой дороге.

– И везде так, – говорит Алексей. – Весь северный округ так и работает. Североуральск везет в Серов. Ивдель, Пелым, Атымья – им до Краснотурьинска ехать очень далеко, они договорились каким-то образом с Ханты-Мансийским автономным округом и возят пациентов в Советский и в Югорск – это примерно за 100 километров.

Ивдель. Закрытая больница

По мнению фельдшера Коровкина, оптимизация здравоохранения сводится к сокращению численности работников и увеличению нагрузки на них. Если в Новой Ляле, где работает Алексей, удалось отстоять бригаду скорой из двух медиков, то в других небольших городах и поселках медработники ездят на вызовы по одному. Один человек должен и пациента осмотреть, и помощь оказать, и документы без ошибок заполнить, и при этом еще и уложиться в норматив – 20 минут на пациента. Не уложится или сделает ошибку в медкарте – получит штраф от страховой компании.

– У медиков скорой помощи, кроме нагрузок, еще и постоянный психологический стресс, – рассказывает Коровкин. – Вот медик едет на вызов, вы знаете, что в сердце творится? Потому что он не знает, что там будет, а ведь это – его ответственность!

Утвержденные нормативы невозможно соблюсти в условиях нехватки бригад, говорит фельдшер:

​– У нас всего одна бригада ездит. В межсезонье начинаются респираторные заболевания, я приезжаю к ребенку. Доезжаем мы по Ляле за 10 минут, осмотрели, укол поставили, 20 минут прошло. В это время у меня может поступить еще один вызов, может два вызова поступить. Пока мы обслуживаем этот вызов, нам уже надо быть на следующем, если мы опаздываем – страховые компании наказывают. Какие 20 минут, если человек с инфарктом? Как можно такие нормативы придумать, если по городу одна бригада ездит? – возмущается фельдшер.

Чиновники это называют "повышением эффективности".

– Главная цель оптимизации – в экономии бюджета, – говорит Коровкин. – Скорая помощь берет роженицу в Новой Ляле, где закрыли роддом, и везет ее в Краснотурьинск за 110 километров. "Мы же все отлично понимаем, что мы по дороге, скорее всего, родим", – говорят женщины. Периодически и рожают!

Все увиденное по пути Алексей Коровкин заносил в свой "Путевой дневник".

Североуральск. Больницу строили, затем пришла оптимизация. Стройку забросили. Довели до ума только четвертую часть здания.

Брошенная стройка в Североуральске

Поселок Ис. Ремонт больницы не делали с ее основания. Был полноценный стационар раньше, теперь осталось только пять коек.

– Туда зайти невозможно, там все рушится, штукатурка обваливается, вот эти перекрытия – плиты видно. Тазики, ведра. Не знаю, это значит – вообще не выделяются деньги? Вот это – оптимизация, – комментирует Алексей.

Село Кишкинское. Фельдшерско-акушерский пункт – в аварийном состоянии: крыша течет, здание продувается и промерзает.

Поселок Азанка. Больница оптимизирована, то есть – закрыта. Ближайший медпункт – в другом селе, за 30 километров. Скорой помощи нет.

Полуночное. Больница оптимизирована (закрыта). Пять тысяч человек остались без медицинской помощи.

Полуночное. "Оптимизированная" больница

Право на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантирует Конституция, но жители маленьких населенных пунктов находятся в неравном положении с жителями крупных городов. По стандартам Минздрава, будет ли в населенном пункте врачебная амбулатория, ФАП или полноценная больница с роддомом – зависит от численности населения. Чем крупнее населенный пункт, тем ближе специализированная помощь. Чем меньше поселок, тем она недоступнее.

– Может быть, для двух тысяч человек большую больницу держать экономически невыгодно и коммерчески нецелесообразно, но… А куда людям обращаться? – размышляет Коровкин. – Включите Рен-Тв, посмотрите, сколько родителей собирают деньги, чтобы вылечили их детей! И все – где-то: то в Израиле, то в Германии. А что, нельзя эти операции в России делать? Да просто специалистов таких нет!

Крайней точкой на востоке Свердловской области, куда смог доехать кандидат Коровкин, оказался город Качканар. Качканарцы поведали ему, что вынуждены ездить на прием к врачам в Нижний Тагил. А в Нижнем Тагиле тоже все непросто, в том числе – и с медицинскими кадрами.

Демарш хирургов в Нижнем Тагиле

В конце августа СМИ много писали о том, что из больниц Нижнего Тагила массово увольняются хирурги, недовольные предельно высокой нагрузкой и условиями труда на фоне низких зарплат. Все началось с конфликта между работниками и администрацией в Демидовской больнице.

– Почему начали люди вообще уходить изначально? – рассуждает хирург Сергей Павлов. – В течение года – полутора ушло семь хирургов постепенно. Еще 4-5 лет назад была другая ситуация, выделялись деньги на стимулирующие выплаты, которые и до нас доходили. Зарплаты, действительно, были другие. До 90 тысяч рублей, в зависимости от дежурств. Сейчас при той же нагрузке хирурги зарабатывают от 45 до 60 тысяч примерно. Если трое суток в неделю дежурить – уже дома почти не живешь. Зарплата эти два-три года не повышалась, как ожидали, она снижалась, за счет потери стимулирующих выплат. К лету 2019 года у нас оставалось четыре хирурга на два отделения.

Еще весной 2019 года сотрудники Демидовской больницы Нижнего Тагила написали коллективное обращение, адресованное одновременно губернатору, министру здравоохранения Свердловской области и прокурору Ленинского района г. Нижний Тагил.

– Самое-то страшное – мы руководством недовольны, потому что все это время руководитель подписывал заявления об уходе всем, не глядя, кто уходил, мы для него – никто. Главврач Овсянников Сергей Викторович кадрами не дорожит – всю больницу раскидал! Люди, которые ушли, процентов на 90 вернулись бы обратно – если бы руководство поменялось, – говорит Сергей Павлов.

"С приходом главного врача Овсянникова С. В, ряды медработников значительно поредели, из врачебного персонала никто не остался…" – говорится в обращении медработников. "Главный врач отказывается встречаться с коллективом для решения возникающих проблем. ...Как можно было так быстро из ведущей больницы перейти в рейтинг самых "ужасных"? И всего за ПЯТЬ лет…" – вопрошают они.

Судя по последним отзывам пациентов, дела в Демидовской, действительно, идут неважно.

Больница в Нижнем Тагиле

Медики, подписавшие обращение, приходят к выводу, что причина плохого управления больницей – в недостаточной компетенции главного врача Демидовской больницы. Эту должность с 2013 года занимает Сергей Овсянников.

"Это потому, что главный врач Овсянников С. В. попал на эту должность, не имея никакого опыта управления ни персоналом, ни медицинским подразделением... Опыта не было, всех наставников уволил сразу " – пишут сотрудники больницы.

Связаться с Овсянниковым не удалось. До 1 октября он был в отпуске, а сразу по выходу из него отправился на совещание в Екатеринбург. Затем из приемной главврача передали, что времени на общение с прессой у него нет.

Кадровый кризис, настигший Демидовскую больницу, привел к тому, что поток пациентов был перенаправлен в другие учреждения.

– Плановые операции прекратились. Неотложных везут в "четверку". Те пациенты, которые в гнойную хирургию должны идти, перенаправлены целиком в Первую городскую больницу, а плановая госпитализация едет в Екатеринбург. В Демидовской вместо 50 человек теперь лежат от силы 13-18 пациентов, – рассказал Сергей Павлов.

В результате перенаправления потоков перегружены оказались и врачи Городской больницы № 1 Нижнего Тагила. 27 августа сразу шесть человек написали заявления на увольнение. Тогда в Нижний Тагил прибыли сразу три комиссии – из свердловского Минздрава, областной прокуратуры и министерства здравоохранения России из Москвы. Но медики не очень-то верят в счастливый исход:

– К лучшему ничего не изменилось, всем надавали кучу обещаний, вся администрация осталась на своих местах, провели якобы какие-то проверки. Хирургов Первой городской больницы уговорили остаться, пообещали им большие деньги. А в Демидовской и обещать уже некому. Осталось два хирурга, один из Киргизии, другой совсем молодой еще. К нам ездят доктора работать из Екатеринбурга, вахтой, так сказать. В основном приезжает молодежь, два-три года стажа, ребята, которые раньше никогда в неотложке не работали, один книжку читает, второй в это время оперирует, под его диктовку! – поделился еще один медик из Демидовской больницы, пожелавший остаться неизвестным.

Рабочие смены по 32 часа

Руководитель профсоюза медицинских работников "Действие" Андрей Коновал считает, что основные проблемы здравоохранения связаны с дефицитными бюджетами больниц и слабостью профсоюзов. Статья 284 Трудового Кодекса России устанавливает ограничения по продолжительности рабочего времени при работе по совместительству: не больше, чем на полставки. Но только не для медиков.

Андрей Коновал

– Для медработников сделали такое замечательное исключение, – говорит Коновал. – Чуть ли не в их интересах. В специальном постановлении правительства написано, что медработники могут работать по совместительству на полторы ставки, а если в данной местности есть дефицит кадров – то до двух ставок.

По свидетельству профсоюзного лидера, во многих учреждениях врача сразу оформляют на работу на 1,75 или даже на две ставки. В отличие от сверхурочной работы, совместительство оплачивается в обычном, а не в полуторном или двойном, объеме. Это одна из причин перегрузки медицинского персонала. Андрей Коновал отметил, что оклады медиков по всей стране очень разнятся. В каких-то регионах они так занижены, что даже с учетом надбавки за сложные климатические условия, например, в районах, приравненных к условиям Крайнего севера, оклад медработника оказывается не выше среднего по России.

– У нас де-факто низкие зарплаты. Люди начинают искать подработки – и вот вам, пожалуйста, совместительство. До пяти дополнительных дежурств к основной ставке – это уже серьезный удар, потому что пять раз в месяц у вас будет непрерывная рабочая смена 32 часа, плюс обычная нагрузка в остальные дни. Сейчас это приняло просто угрожающие масштабы, – констатирует Андрей Коновал и напоминает, что работа врачей "на износ" повышает риск врачебных ошибок.

Лидер профсоюза "Действие" считает, что руководство страны напрасно выбрало в качестве образца "американскую" модель страховой медицины, которая предполагает конкуренцию медучреждений и приличный уровень дохода населения. В рамках страховой модели провозглашается равный доступ государственных и частных организаций к государственным деньгам того же ФОМС. Коновал говорит, что в таких условиях государственные учреждения будут проигрывать частным и просто деградировать. Его позиция состоит в том, что частный медицинский бизнес и государственную медпомощь нельзя смешивать:

– Все-таки, медицинская помощь – это не услуга, а часть системы жизнеобеспечения. В Европе часть стран – на бюджетной модели здравоохранения. Эта модель более рациональна в соотношении затрат и качества медицинской помощи. В Америке тоже ведь не случайно Обама проводил свою реформу, пытаясь что-то сделать с этой очень дорогостоящей страховой медициной, чтобы расширить доступ к медуслугам не самых богатых слоев населения. Во Франции бесплатное здравоохранение прописано в Конституции. Но, в отличие от нас, там не менее 10% ВВП выделяется на госрасходы по здравоохранению, а у нас несколько лет назад еще было 2,4%, сейчас где-то 3,2% от ВВП, – аргументирует он. – Вы, ребята, тогда скажите, что мы отменим Конституцию, что нас заботит не здоровье нации, а развитие перспективного сектора экономики – медицинского бизнеса. А люди будут платить любые деньги, чтобы просто выжить, или спасти своего близкого! Тут не стоит ждать рационального рыночного поведения у людей. Поэтому и нужна общественная система государственного здравоохранения.