Наполовину слепы. Готов ли мир ко «второй волне» пандемии?

Большинство стран мира, затронутых пандемией COVID-19, начало постепенно смягчать карантинные ограничения. В то же время пандемия не отступает – 26 июня в мире было зарегистрировано более 190 тысяч новых случаев заражения, максимальное количество за все время. Глава ВОЗ Тедрос Гебрейеус предупредил, что пандемия даже ускоряется. "Мы все хотим, чтобы это [пандемия] закончилось. Мы все хотим продолжать жить своей жизнью. Но суровая реальность такова, что все еще даже не приблизилось к окончанию", – отметил Гебрейесус.

Эпидемиологи призывают осторожно относиться к понятию "второй волны", но в то же время соглашаются, что новые крупные вспышки инфекции, в том числе в регионах, уже переживших волну эпидемии, вполне возможны, а может – и неизбежны. Смогло ли человечество сделать выводы из первого этапа пандемии и готово ли оно отреагировать на дальнейшее распространение COVID-19 более эффективно и с меньшим напряжением для экономики, чем в предыдущие месяцы?

Во многих странах эпидемия, если судить по различным параметрам официальной статистики, взята под контроль. В других она продолжает разрастаться, а в некоторых число новых заражений, успевшее пойти на спад, после снятия ограничений вновь увеличивается – и иногда стремительно.

В тех случаях, когда на графике числа новых случаев заражения начинает расти отчетливый второй горб (как, например, в Иране), есть соблазн заявить о "второй волне" эпидемии. Впрочем, эпидемиологи предупреждают, что понятие "второй волны" строго не определено, да и говорить об окончании "первой волны" для большинства стран преждевременно. Кроме того, число новых случаев заражения – не самая лучшая метрика для оценки распространения эпидемии. Оно зависит от количества тестов и политики их применения: рост может происходить не из-за новых заражений, а из-за увеличения охвата тестирования. Наконец, общая статистика по стране не информативна без изучения региональных вкладов: в одном регионе инфекция может быть купирована, а в другом еще только начинается отложенная вспышка "первой волны".

Вместе с тем некоторые исследователи считают, что возникновение новых вспышек на фоне смягчения карантина может кое-что рассказать об эффективности тех или иных ограничительных мер. Так, издание The Guardian, журналисты которого провели совместное исследование с Оксфордским университетом, обратило внимание, что из 45 стран, сильнее всего затронутых пандемией (то есть в которых было зафиксировано не менее 25 тысяч случаев заражения), 10 стран столкнулись с резким ростом числа новых случаев в последние недели на фоне существенного снятия ограничений. И эти же 10 стран изначально использовали стратегии более мягких карантинных мер.

Вот эти страны: США, Иран, Швеция, Германия, Швейцария, Франция, Бангладеш, Украина, Саудовская Аравия, Индонезия. В них число новых случаев на неделе с 22 июня выросло по сравнению с предыдущей неделей – на фоне заметного смягчения ограничений. Где-то рост более значительный (36,7 процента в Германии, 29,3 процента в Украине, 24,6 процента в США), где-то едва заметный (0,3 процента в Саудовской Аравии).

Еще в нескольких странах рост новых случаев продолжается несмотря на то, что пакет ограничений в основном остается в силе, – это Доминиканская Республика, Чили, Индия, ЮАР, Португалия, Бразилия и Египет. Наконец, наиболее тревожная ситуация наблюдается в странах, где рост продолжается несмотря на практически полное сохранение карантина, – это Боливия, Аргентина, Колумбия, Ирак, Филиппины, Панама, Кувейт и Оман. В этот же список авторы работы внесли Китай, где число новых случаев выросло на 3 процента, при том что жесткие карантинные меры были заново введены в регионах, где произошли новые вспышки.

Посетители пляжа в Калифорнии, 22 июня

Прошедшие несколько месяцев можно условно назвать "первым этапом" пандемии, на этот период пришлось почти повсеместное введение карантинных ограничений (хотя подходы в разных странах значительно отличались) и начавшееся в большинстве стран снятие ограничений. За это время человечество так и не нашло ни одного лекарства, которое бы с доказанной эффективностью боролось с коронавирусной инфекцией, и не успело создать вакцину. Фактически карантин и иммунитет все еще остаются нашими единственными союзниками в борьбе с пандемией, как и сотни лет назад.

Большинство эпидемиологов не сомневаются, что пандемия далека от завершения, об этом же предупреждает Всемирная организация здравоохранения. Некоторые страны уже сталкиваются с необходимостью вновь вводить ослабленные карантинные меры, другим это предстоит в будущем.

Исследователи и медики успели многое узнать и о самом вирусе SARS-CoV-2, и о течении болезни COVID-19, и о ее эпидемиологических характеристиках. Но достаточно ли этих знаний для того, чтобы на следующем этапе пандемии оптимизировать борьбу с распространением инфекции, использовать эффективные ограничения и отбросить бесполезные, снизив таким образом нагрузку на экономику? Многие эпидемиологи считают, что нет. "На данный момент у нас очень ограниченное количество знаний о том, что на самом деле помогло, что не помогло и насколько помогло. Для начала мы просто не можем оценить, как в действительности внедрялись декларируемые меры в разных странах", – говорит эпидемиолог Антон Барчук (ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова" Минздрава России, Санкт-Петербург; Университет Тампере, Финляндия).

"Мы наполовину слепы"

С Бурчуком согласен и специалист в аналитике данных, кандидат биологических наук, доцент Высшей школы экономики Алексей Куприянов. Куприянов вместе с группой исследователей внимательно следил за официальными данными по статистике распространения COVID-19 в России и утверждает, что на их основе очень сложно делать выводы об эффективности конкретных решений или общих стратегий федеральных и региональных властей. "C российскими данными мы наполовину слепы. Причем мы даже не знаем, на какую половину. Нам придется еще очень долго критически оценивать эти данные, прежде чем какие-то из них можно будет запустить в анализ для выяснения того, насколько были действенные те или иные меры", – говорит Куприянов.

Первая проблема – неконтролируемость параметров. Несложно отследить даты конкретных постановлений о введении ограничений или учесть индекс мобильности населения, например, с помощью метрики изоляции Яндекса. С другой стороны, между решениями властей и их реальным исполнением гражданами может быть огромный зазор. Если переход на дистанционное обучение, закрытие торговых центров, отмену авиасообщения можно осуществить мгновенно и легко контролировать, то ношение перчаток и масок и "социальное дистанцирование" – меры, которые легко декларировать, но контролировать почти невозможно.

"Убедить людей в том, что надо носить маски и перчатки, оказалось сложно. Было бы интересно, если бы кто-то предоставил данные по количеству людей в масках и перчатках, например, по результатам долговременного наблюдения по камерам внутреннего наблюдения магазинов, но пока таких данных нет. Мне кажется, этот показатель колебался волнообразно: только после довольно долгих напоминаний и дополнительных строгостей ношение масок приняло массовый характер. С другой стороны, какие-то меры по добровольному дистанцированию и ношению средств индивидуальной защиты граждане начали применять раньше, чем государство поставило этот вопрос. Когда на официальном уровне эпидемии в России всерьез еще не было, уже появились первые люди в масках и перчатках, которые вызывали у кого-то оторопь, а у меня зависть, потому что маски исчезли из розничной продажи задолго до того, как коронавирус массово проник в Россию. В некоторых случаях люди действовали проактивно", – говорит Куприянов.

Измерение температуры посетителей книжной ярмарки на Красной площади в Москве

Вторая проблема – низкое качество статистических данных. Оно связано не только с возможными фальсификациями; даже когда информация о числе новых заражений, госпитализаций, тяжелых больных и смертей собирается добросовестно, она не описывает реального эпидемиологического процесса. "Довольно значительная доля эпидемического процесса проходит мимо системы официальной регистрации, особенно на первом этапе. У нас есть как бы догоняющая статистика, которая растет вслед за распространением вируса, это обращение заболевших в медицинские учреждения и потом их тестирование. Она ползет по дереву эпидемии, пытается все поймать и задокументировать, но ползет недостаточно быстро", – объясняет Куприянов. В данные о новых заражениях не попадают те, кто болеет в легкой форме и не обращается к врачу, те, кто получает отрицательные результаты тестов из-за несовершенства анализов, те, кому анализы не делают вообще или делают с огромной задержкой из-за дефицита тест-систем.

Третья проблема, особенно актуальная для российских данных, – возможная сознательная недобросовестность сбора статистики.

"В России есть очевидные признаки манипуляции с данными, когда, судя по всему, в ряде регионов пытались скрыть масштабы эпидемии. Мы хорошо знаем это на примере Дагестана. По некоторым данным, которые просачивались в социальные сети, складывается впечатление, что в ряде республик Северного Кавказа очень большую роль играла оппозиция между центральными и местными властями, и в этом зазоре возникала какая-то манипуляция с данными. Так или иначе, в Дагестане допустили очень масштабную вспышку, что привело к кризисной ситуации, которая, возможно, уже разрешилась, а может, и нет.

Есть ряд регионов – Дагестан, Северная Осетия, Марий-Эл, теперь и Ленинградская область, в которых в какой-то момент число заболевших упало практически до нуля, а потом начало расти снова. Причем в Марий-Эл, например, оно упало до отрицательных значений в федеральной статистике, в какой-то момент там болело минус 13 человек. Мы отлично понимаем, что такие данные получить естественным образом невозможно, и это означает, что либо какие-то случаи были систематически недоучтены на ранних этапах, либо что-то еще. Теперь статистику по этим регионам невозможно включить в серьезные математические модели, которые будут анализировать причинные связи между принятыми мерами и достигнутыми результатами", – говорит Алексей Куприянов.

И все-таки можно ли на статистике из тех российских регионов, где нет особых подозрений в фальсификации, сделать хоть какие-то выводы о том, как вводимые ограничения или, наоборот, их массовое нарушение сказывались на распространении инфекции? Алексей Куприянов говорит, что таких примеров практически не было. "Пока единственное событие, которое хорошо фиксируется в статистике с примерно двухнедельной задержкой, – это первая паника, когда у нас перевели образование на дистант и люди впервые осознали коронавирус как серьезную проблему. После этого рост замедлился довольно значительно. А вот, например, столпотворение в метро, как ни странно, если и дало какой-то эффект, то крайне незначительный. То же самое мы пытались отследить в Северной Осетии, где были довольно массовые сборища людей на площади, но и это не дало эффекта, заметного на фоне всех остальных факторов. Сейчас обсуждается, что рост новых случаев в США может быть связан с массовыми волнениями. Но рост количества вновь инфицированных идет совершенно не в тех штатах, где были основные протесты", – объясняет Куприянов.

Ограничения работают, какие лучше – неизвестно

Еще в марте американский эпидемиолог Джон Иоаннидис опубликовал нашумевшую статью с подзаголовком "Мы принимаем решения, не имея заслуживающих доверия данных". Иоаннидис указывал примерно на те же проблемы, о которых говорит Алексей Куприянов, – по многим причинам собираемая об эпидемии статистика слишком плоха, чтобы быть доказательной основой для очень серьезных решений. "В отсутствие данных мотивация "готовиться к худшему" ведет к самым экстремальным мерам социального дистанцирования и карантина. К сожалению, мы не знаем, работают ли эти меры", – писал американский ученый.

Насколько больше у нас информации сейчас, два месяца спустя? Понимания, какие именно меры наиболее эффективны, которое позволило бы оптимизировать ограничения в будущем, собрав минимальный необходимый набор, наименее губительный для экономики, так и нет. "Есть две крайности. Одна крайность – представление, что нужно все закрыть, людей запереть дома, словом, полный локдаун. Другая крайность: "Мы не знаем, что делать, значит, мы ничего не будем делать". Очевидно, между этими крайностями нужно найти баланс", – говорит эпидемиолог Антон Барчук. Барчук считает, что среди определенно эффективных мер можно назвать закрытие границ – на ранних этапах эпидемии (а часто и при новых вспышках) большинство случаев заражения – привозные. А вот эффективность закрытия школ – уже под вопросом, открытие школьного образования в мае в некоторых странах не привело к возникновению новых очагов инфекции, "скорее всего, дети – не самые лучшие переносчики вируса", – объясняет Барчук. Эксперт предполагает, что чрезмерным мог быть и запрет на прогулки – по некоторым последним данным, основной путь заражения – длительный контакт в закрытом помещении.

Парикмахерская в Москве

Кроме того, эффективность мер сильно связана со своевременностью их введения и строгостью соблюдения. При достаточно единообразном наборе карантинных ограничений, который большинство стран приняло, ориентируясь сначала на опыт Китая, а потом на рекомендации ВОЗ, конкретная имплементация мер везде производилась по-разному.

Наверняка можно сказать одно: карантин работает. Эпидемиологи разных стран рапортовали, что ограничения позволили спасти множество жизней. Так, во Франции заявляли о 60 тысячах, а в России говорят о вилке от 80 тысяч до почти 4 миллионов человек, в зависимости от параметров модели. Вероятно, можно утверждать и то, что более жесткие карантинные меры "работают" лучше. "Те страны, которые в самом начале решили сделать ставку на теорию коллективного иммунитета или вообще попытались проигнорировать проблему, в основном выходят из положения хуже, по крайней мере с большим количеством смертей на данном этапе. Мы это видим на примере Швеции, мы видим это на примере, скажем, Великобритании и США, где изначально к проблеме отнеслись несерьезно или положились на коллективный иммунитет, и потери сейчас выше", – говорит Куприянов.

Полностью остановить пандемию, тем не менее, не получилось, но изначально такую цель перед собой никто и не ставил. "Я напомню, речь шла о сглаживании кривой, вся стратегия заключалась не в том, чтобы остановить эпидемию, а в том, чтобы снизить нагрузку на медицинские учреждения, дать возможность медицинским учреждениям справиться с потоком больных – вот основная задача. И оказалось, что меры на самом деле оказались даже куда более эффективными, поскольку в некоторых странах эпидемия действительно, по сути, сошла на нет. А со сглаживанием кривой справились почти везде – в некоторых странах, как в Финляндии и других северных странах, больницы так и не получили полной загрузки", – говорит Барчук.

"Вторая волна неизбежна"

Специалисты Центра исследований инфекционных заболеваний и политики Университета Миннесоты и Центра динамики инфекционных болезней Гарвардской школы общественного здоровья опубликовали доклад: они предупреждают, что пандемия продлится от 18 до 24 месяцев и не закончится раньше, чем COVID-19 переболеют 60–70 процентов населения планеты или не будет создана вакцина, причем и на то, и на другое может уйти примерно одинаковое количество времени.

Пока что, согласно серологическим исследованиям, проведенным в разных странах, коронавирусной инфекцией успели переболеть не более 10 процентов населения. Одна из самых свежих таких работ была проведена в Санкт-Петербурге, авторы (один из них – Антон Барчук) сделали предварительный вывод, что в городе могли заразиться инфекцией порядка 200 тысяч человек, или 5,7 процентов от населения, – почти в 10 раз больше, чем по официальным данным. "Такие же данные наблюдаются во всем мире, везде, в принципе, плюс-минус 5 процентов, сейчас, может быть, уже чуть больше. В некоторых странах и регионах было до 15 процентов, но в любом случае этого мало для популяционного иммунитета. Либо для популяционного иммунитета хватит меньшего процента переболевших, что маловероятно, либо эпидемия будет продолжаться", – говорит Барчук.

Пассажиры на Ярославском вокзале в Москве

Эффективность как популяционного иммунитета, так и потенциальной вакцины связана с устойчивостью иммунного ответа на COVID-19. По этому поводу существуют противоречивые данные. Одни исследования показывают, что антитела сохраняются в крови переболевших относительно недолго – всего 2 или 3 месяца. Другие говорят о том, что у многих переболевших COVID-19 вырабатывается альтернативный тип иммунитета – так называемые Т-клетки, а значит, во-первых, долгосрочный иммунитет все-таки возможен, а во-вторых, реальное число переболевших может быть больше, чем показывают серологические исследования (они не выявляют Т-клеточный иммунитет).

В любом случае, Антон Барчук, как и многие другие эпидемиологи, предупреждает, что вторая волна пандемии, скорее всего, неизбежна. Плохая новость заключается в том, что в отношении инструментов борьбы с инфекцией и понимания их эффективности человечество оснащено не намного лучше, чем в самом начале пандемии. Хорошая новость заключается в том, что вторая волна может оказаться слабее первой. "Есть теория, что распространение инфекции во многом происходит за счет суперраспространителей (за 80 процентов заражений может отвечать 10 процентов носителей. – РС) – людей, которые первыми заражаются и распространяют болезнь сильнее других. Например, это люди, которые по своему социальному поведению имеют больше всего близких контактов – продавцы, сотрудники банков, врачи. Если считать, что они уже в основном переболели на первом этапе и иммунитет достаточно стойкий, получается, что на втором этапе окажется намного меньше суперраспространителей", – рассуждает эпидемиолог Антон Барчук.